[별지 제11호서식]<개정 98. 12. 31, 99. 5. 27, 2009. 2. 4>

소 장 품 이 용 신 청 서

 



주 소


소속·단체명


연 락 전 화

직 장


자 택


대표자성명


출생연월일



관리번호

부 문

분류번호

작가명

작 품 명

비 고



















일  시

199    년    월    일

구 분

사진촬영(   ), 사진원판사용(   )

목  적


이용료



수입증지
첨 부 란



      부산광역시립미술관운영조례 제11조 및 동 시행규칙 제6조의 규정에 의거
  상기와 같이 이용신청합니다.

년      월       일                          

신청인  주 소                                   

성 명                (인)               

   부산광역시립미술관장 귀하

210mm×297mm         
(일반용지 60g/㎡)         


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